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基本項目

【ご施設名】 (必須)

【ご施設電話番号】 (必須)

【ご施設WebサイトURL】

【ご施設予約フォームURL】

【オンライン診療の実施】
---実施している・掲載希望実施している・掲載しない実施していない

【ご連絡先メールアドレス】 (必須)
（本アドレスはWebサイトに掲載しません。）

※補足のご案内
上記入力情報に加えて、弊社にてご住所を調査し、掲載します。

※基本項目だけの掲載をご希望の場合
コチラから送信ボタンにジャンプできます。

任意項目

【代表者ご氏名】

【代表者ご役職】

【代表者最終ご学歴】

【代表者ご所属学会/ご資格】
（代表者の方のご所属学会や学会でのご役職、
お持ちのご資格などを最大3つまでご入力ください。）
入力1
入力2
入力3

【ご施設PR】
（140文字まで）

入力文字数：0

【掲載メールアドレス】

【掲載画像】
（ご施設画像は横向きでの撮影をお願いします。）
（アップロードできるファイルのサイズは2MBまでです。）
代表者近影
ご施設外観
ご施設内観

その他ご要望事項

※掲載を取り下げたい項目がございましたら、
　こちらに「削除希望」とご入力の上、
　該当項目名を記載ください。